סטרידור והיצרות דרכי האויר
נשימה רעשנית, או סטרידור, נובעת כתוצאה מזרימת אויר מהירה ומערבולתית דרך אזור מוצר בדרכי הנשימה. הסטרידור (רעש נשימתי) יכול להישמע בשאיפה (הכנסת אויר לריאות) או בנשיפה (הוצאת האויר מהריאות). כאשר אזור החסימה גבוה, כלומר בגרון או מיד מתחתיו, הסטרידור יהיה שאיפתי. כאשר אזור החסימה נמוך, לדוגמא בקנה הנשימה, הסטרידור יהיה נשיפתי. כאשר החסימה היא בחצי הדרך, הסטרידור יהיה בי-פאזי, כלומר הרעש יהיה גם בשאיפה וגם בנשיפה.
הקלטה של סטרידור במבוגר.
היצרות דרכי האויר יכולה להיות זמנית או קבועה. בתינוקות וילדים דרכי האויר צרות במיוחד, ולכן הם נוטים יותר לפתח סטרידור בעקבות זיהום בדרכי הנשימה. סטרידור "קבוע" ייגרם בדרך כלל עקב היצרות מבנית בדרכי האויר. היצרויות כאלו יכולות להיווצר באתרים שונים, ולעתים אף ביותר מאתר אחד.
הסיבה השכיחה ביותר להיווצרות חסימה בדרכי הנשימה היא פגיעה עקב ניתוח או הנשמה מלאכותית (אינטובציה). עם זאת, ישנן גם סיבות מולדות להיצרויות בדרכי האויר, מחלות דלקתיות שגורמות להיצרות, גידולים בדרכי האויר ועוד.
יש לשים לב למספר סימני אזהרה במצבים אלו, אשר מחייבים פנייה דחופה לרופא. סימנים אלו הם קוצר נשימה ניכר, רתיעות (רטרקציות) בין צלעיות, שנראות כמו שקיעה של העור בין הצלעות בזמן הנשימה, הרחבת כנפי האף בזמן נשימה, הזעה ומאמץ בזמן נשימה, כיחלון סביב הפה או כיחלון של העור וחולשה ניכרת.
הטיפול בסטרידור
כאשר אתם נתקלים בילד שנראה כי סובל מסטרידור, יש להתחיל בניסיון הרגעה שלו. עודדו אותו לשאוף באיטיות דרך האף, שימו אותו מול מקור לאוויר צח וקריר (לדוגמא מול מקפיא פתוח או מול חלון). יש הממליצים של שימוש במכשיר של אדים קרים, אך איגוד רופאי הילדים לא תומך בהמלצה זו, משום שהשימוש בו עשוי לפזר חיידקים ווירוסים המתרבים בתוך המכשיר. חשוב להימנע מעישון בסביבת הילד הסובל מסטרידור, שכן העישון עשוי להחמיר את המצוקה הנשימתית. בכל ספק או חשש – יש לפנות לבדיקה רפואית להערכה.
לאחר בדיקה רפואית, לעתים תינתן המלצה על שימוש בסטרואידים נשאפים באינהלציה או במשאף, ואף במתן בטיפות או כדורים. רק לעתים רחוקות סטרידור ישתפר עם טיפול אנטיביוטי, מכיון שברוב המכריע של המקרים הסיבה לסטרידור היא זיהום ויראלי.
אירוע של סטרידור עלול להיות מבהיל ומלחיץ עקב הנשימה הרעשנית, אך ברוב המקרים מצבו של הילד משתפר בתוך מספר שעות, ולאחר כמה ימים ספורים הילד מבריא. עם זאת, בילדים שסובלים ממחלת ריאות כרונית, ההחלמה עלולה להיות ממושכת יותר. כאשר מדובר בתינוקות שסובלים ממחלות כרוניות, כגון מחלות לב, ריאות, או מערכת החיסון, לרוב נדרשת השגחה באשפוז, שכוללת מתן חמצן, אינהלציה של אדרנלין ומתן נוזלים דרך הווריד.
האם סטרידור הוא אירוע חד פעמי, או כזה שעשוי לחזור?
סטרידור עשוי להיגרם על ידי מגוון רחב של וירוסים וכמובן מבנה אנטומי צר של דרכי הנשימה, ומסיבות אלו האירוע עלול לשוב. בכדי להימנע מכך, כדאי לנסות ולמנוע הדבקה בווירוסים שעוברים מאדם לאדם דרך טיפות רוק ונזלת, בכך שמקפידים על אוורור חדרי הבית, שטיפת ידיים לעתים קרובות, ועטיית מסכה על ידי אדם מצונן או חולה. במידה שהילד סובל מסטרידור לעיתים קרובות, מומלץ לבצע מעקב רפואי מסודר אצל רופא ילדים, רופא ריאות או רופא אף אוזן גרון, ולעיתים יש צורך בבירור מעמיק יותר על מנת לאבחן אלרגיות, אסתמה, פגם אנטומי או גוף זר, שכן כל אחד מאלו עשויים לגרום לתופעה.
כיצד מעריכים את תפקוד מערכת הנשימה?
"קשה לי לנשום" - דוקטור, למה?
מערכת הנשימה היא אחת המערכות החיוניות לחיים. כאשר מגיע/ה מטופל/ת ומתלוננ/ת על קושי בנשימה, ישנן מספר פעולות שניתן לבצע על מנת להגיע לאבחנה של מקור הבעיה.
קושי בנשימה יכול לנבוע ממחלה בכל אחד מחלקי מערכת הנשימה, דרכי האויר העליונות או התחתונות.
הבירור של קוצר נשימה יבוצע בדרך כלל על ידי רופא/ת המשפחה או רופא/ת ריאות.
רופא/ת אא"ג י/תתבקש לתרום מנסיונו/ה במידה ויהיה חשד לקוצר נשימה ממקור של דרכי האויר העליונות.
הבדיקות הנחוצות על מנת להגיע לאבחנה ייקבעו על ידי הרופא/ה המטפל/ת ומבצע/ת את האבחון.
האבחון של בעית הנשימה מתחיל בתשאול מעמיק של המטופל/ת לגבי בעייתו הרפואית – התזמון של הופעתה, חומרתה, גורמים מקלים ומחמירים ועוד פרטים נוספים שיסייעו לחשוף את האבחנה הנכונה.
בדיקה גופנית
ניתן ללמוד פרטים רבים רק מהסתכלות על המטופל/ת. הפרטים ששמים עליהם דגש הם קצב הנשימות, עומק הנשימות, שימוש בשרירי עזר (האם המטופל/ת נושם נשימה רגילה או נשימה מאומצת המצריכה שימוש בשרירי הבטן, חגורת הכתפיים והגב על מנת להכניס אויר לגוף). היכולת של המטופל/ת לדבר בנחת היא מדד נוסף למצוקה נשימתית.
לעתים ניתן יהיה לשמוע רעשים נלווים לנשימה. רעש כזה נקרא "סטרידור". הוא נובע כתוצאה מזרימת אוויר מהירה ומערבולתית דרך אזור מוצר בדרכי הנשימה. רעש נשימתי יכול להישמע בשאיפה (הכנסת אוויר לריאות) או בנשיפה (הוצאת האויר מהריאות). כאשר אזור החסימה גבוה, כלומר בגרון או מיד מתחתיו, הסטרידור יהיה שאיפתי. כאשר אזור החסימה נמוך, לדוגמא בקנה הנשימה, הסטרידור יהיה נשיפתי. כאשר החסימה היא בחצי הדרך, הסטרידור יהיה בי-פאזי, כלומר הרעש יהיה גם בשאיפה וגם בנשיפה. קיום סטרידור בזמן נשימה הוא מצב חירום ומצריך בדיקה דחופה של רופא/ה, ולרוב גם בדיקת רופא/ת אא"ג על מנת להעריך את חומרת החסימה בדרכי האויר.
חלק מהבדיקה הגופנית של מערכת הנשימה כולל גם האזנה לריאות עם סטטוסקופ, על מנת להאזין לצלילי כניסת האויר לריאות ולהתרשם האם הם מופחתים, סימטריים או שנשמעים גם צפצופים, חרחורים או קולות אחרים שיכולים לכוון למקור הקושי בנשימה.
במידה וקיים חשד שקוצר הנשימה נובע מהפרעה בזרימת האויר בדרכי האויר העליונות, על רופא/ת אא"ג להסתכל על הגרון והקנה העליון, באמצעות בדרך כלל באמצעות בדיקת סיב אופטי גמיש.
באמצעות סיב אופטי גמיש שמוחדר דרך האף ניתן להסתכל על הלוע, הגרון ומיתרי הקול. ניתן גם לאלחש את מיתרי הקול ולהעביר את הסיב אופטי בין מיתרי הקול ולהסתכל על קנה הנשימה (=טרכאוסקופיה) עד הפיצול שלו לשני הסימפונות הראשיים. בדיקה זו מאפשרת לזהות מחלות דרכי האויר העליונות שיכולות לגרום לקוצר נשימה כגון דלקות גרון קשות, היצרויות בדרכי האויר או הפרעה בתנועתיות מיתרי הקול.
לעתים יש צורך גם בבדיקת הגרון וקנה הנשימה בהרדמה. פעולה זו מבוצעת בחדר ניתוח, ובה מוחדר מכשיר הנקרא ברונכוסקופ עשוי מתכת בין מיתרי הקול לקנה הנשימה, על מנת לאבחן בדיקה מדוקדקת שלהם, נטילת ביופסיות או הוצאת גופים זרים. פעולה זו נקראת ברונכוסקופיה.
בדיקת תפקודי ריאות מתבצעת במכון ריאות ותפקידה להעריך את יעילות הנשימה על ידי מדידת נפחי האויר הנשאפים והננשפים, קצב התנועה של האויר בזמן כניסה ויציאה מהריאות ואיכות הפעפוע (דיפוזיה) של חמצן מבעד לנאדיות הריאה.
ניתן לשלב את הבדיקה עם מתן חמרים כגון מטכולין (חומר שמעודד כיווץ סימפונות ומדמה התקף אסטמה).
אני חייב להמשיך לנשום. אם אפסיק, זו תהיה ההחלטה העסקית הגרועה בחיי
צילום חזה והדמיית CT (טומוגרפיה ממוחשבת) מאפשרים לרופא/ה להסתכל על מבנה דרכי האויר העליונות והתחתונות, ולאבחן ממצאים בתוך הריאות כגון דלקת ריאות, הצטברות נוזלים בריאות (תפליט פלאורלי או גודש ריאתי), התנקבויות בריאה, תהליכים גידוליים בריאות ועוד.
ישנן בדיקות דם שיכולות לסייע לרופא/ה להבין את מקור הקושי בנשימה. ספירת דם יכולה לעזור לאבחן מצבים דלקתיים או זיהומיים (כגון דלקת ריאות).
בדיקת גזים בדם מסייעת לרופא/ה להבין האם יש הפרעה בשחלוף החמצן/פחמן דו חמצני בריאות.
רפלקס השיעול
מהו שיעול ומהם שלביו?
שיעול הוא פליטה מהירה ופתאומית של אויר מהריאות דרך קנה הנשימה שמטרתו לפנות גורמים מגרים כגון מזון, גוף זר, כיח, אלרגנים או מזהמים כגון חיידקים. השיעול הוא רפלקס, כלומר רצף פעולות בלתי רצוני שנשלט על ידי חלקים לא מודעים של מערכת העצבים.
ישנם מספר שלבים לשיעול
שלב מכין PREPARATORY PHASE
1. שאיפה עמוקה של אויר בנפח גדול (כ-2 ליטר).
2. סגירה של מיתרי הקול בחוזקה אחד כנגד השני
שלב בניית הלחץ COMPRESSIVE PHASE
3. כיווץ חזק ופתאומי של שרירי הנשימה שכוללים את הסרעפת והשרירים הבינצלעיים אך גם את שרירי העזר (כגון שרירי דופן הבטן). פעולה זו גורמת לעלייה מהירה של הלחץ בתוך בית החזה.
שלב שחרור הלחץ EXPULSIVE PHASE
4. פתיחה פתאומית של מיתרי הקול, המלווה בשחרור מהיר של האויר הלחוץ בבית החזה דרך הגרון והחוצה דרך הפה.
כיצד מתעורר רפלקס השיעול ומה מווסת אותו?
מנגנון רפלקס השיעול הבלתי רצוני
על אף היות השיעול רפלקס, מה שמייחד את השיעול הוא שישנה דרגה גבוהה של שליטה של קליפת המח (הקורטקס) על הרפלקס, כך ששיעול יכול להיות גם פעולה רצונית. אנו מסוגלים להשתעל כאשר מבקשים מאיתנו גם ללא גירוי מעורר מדרכי האויר, ויתרה מזו אנו מסוגלים לדכא את רפלקס השיעול עד לדרגה מסוימת גם כאשר ישנו גירוי להופעתו.
אנו מבדילים אם כן בין שיעול רפלקסיבי בלתי רצוני, ובין שיעול רצוני/יזום. בין שני סוגי השיעול ישנם הבדלים מבחינת העוצמה, כשהשיעול היזום הוא החזק בדרך כלל מבין השניים.
השליטה על מנגנון השיעול ושיעול רצוני (שיעול יזום)
שיעול היא פעולה שאינה נעימה במיוחד לגוף. עם זאת, יש לזכור שלשיעול יש תפקיד חשוב כמנגנון הגנה על דרכי האויר.
נהוג להגדיר שיעול ככרוני כאשר הוא נמשך מעל 8 שבועות.
כאשר מטופל/ת מתלוננ/ת על שיעול ממושך, יש צורך להעריך את הסיבה לשיעול – אם השיעול "רצוי", כלומר נובע ממחלה כלשהי בגינה הרפלקס ממלא את תפקידו ההגנתי ומונע התפתחות מחלת ריאות חמורה יותר, יש לכוון את הטיפול לסיבה לשיעול. לדוגמא, אם שיעול נגרם עקב דלקת ריאות, יש לטפל בדלקת הריאות באנטיביוטיקה ולא בתרופות שידכאו את השיעול עצמו. דוגמא נוספת היא שיעול שמופיע במטופל/ת עם הפרעות בליעה, ששואפ/ת את המזון שלו שלו/ה, תופעה שנקראת (אספירציה) ולכן משתעל/ת. במטופל/ת כזו יש לבצע הערכת בליעה ולהתאים טיפול לבעיית הבליעה ולא לדכא את השיעול, שכן השיעול הוא תמרור האזהרה למחלה משמעותית.
עם זאת, ישנם מצבים בהם הפרעות במנגנון השיעול עצמו הן מקןר השיעול. לדוגמא, שינוי בסף הרגישות של הגרון שגורמת לגירוי מתמיד לשיעול ללא סיבה. במקרים אלו, הרופא/ה המטפל/ת תכוון את הטיפול לוויסות מנגנון השיעול עצמו.
על מנת להבדיל בין שיעול "רצוי" ושיעול "בלתי רצוי" יש לבצע הערכה מעמיקה ויסודית על מנת לאבחן את הסיבה שגורמת לשיעול.
למה יש שיעול?
שיעול הנגרם ממחלות זיהומיות
מחלות זיהומיות בדרכי האוויר – הגרון, הקנה, הסמפונות או הריאות, הן גורם שכיח ביותר לשיעול. הן עשויות להיגרם על ידי חיידק או וירוס, והשיעול המתלווה אליהן משתנה בעקבות הגורם. דלקת ריאות חיידקית למשל, עלולה לגרום לשיעול עשיר בליחה מוגלתית, בעוד דלקת ויראלית תגרום לשיעול יותר יבש. לאחרונה הצטרפה לרשימה גם מחלת דרכי הנשימה שנגרמת עקב וירוס הקורונה, שגם היא עלולה לגרום לשיעול. הטיפול בשיעול ממקור זיהומי מתבסס על זיהוי הגורם המחולל וטיפול בו. טיפול בחיידק על ידי אנטיביוטיקה מתאימה יכול להפסיק את המחלה ואיתה את השיעול. במידה שמדובר במחולל נגיפי, לחלק מהנגיפים ישנו טיפול תרופתי (לדוג' לקורונה או לשפעת) שניתנת לחולים מבוגרים או מדוכאי חיסון, אך לרוב אין תרופה מתאימה, והגוף מתמודד עם המחלה בעצמו ולאחר זמן ובסיוע של טיפול תומך, יכול להתגבר עליה.
שיעול הנגרם מתרופות
תרופות ממשפחת מעכבי האנזים ACE הן מהנפוצות ביותר הגורמות לתופעת לוואי של שיעול במשתמשים בהן. תרופות אלו מסייעות בטיפול ביתר לחץ דם, אי ספיקת לב ומחלת לב כלילית, ועלולות לגרום לשיעול יבש וטורדני, גם לאחר שנים רבות של שימוש בהן. כמו כן, ישנה משפחת תרופות נוספת הקרובה למשפחה זו, משפחת מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין, שעלולות לגרום לשיעול גם הן. הטיפול בתופעת לוואי זו הוא למעשה הפסקת השימוש בתרופה והחלפתה בתרופה ממשפחת תרופות אחרת.
שיעול כתוצאה ממחלות ריאה
אחד הגורמים השכיחים ביותר גם הוא להופעת השיעול, הוא מחלות ריאה שונות. מחלות אלו יכולות להיות "פשוטות" כגון דלקת זמנית, אך יכולות להיות מחלות מורכבות יותר כגון אסטמה ואפילו סרטן ריאות. בהתאם לנסיבות השונות, דרכי הטיפול בשיעול שנגרם ממחלות ריאה משתנות בהתאם לשורש הבעיה הספציפי, ודורשות אבחנה אישית. כך או כך, כאשר מבחינים בשיעול חריג, יש לפנות במהירות המרבית לקבלת טיפול רפואי תואם.
שיעול שמקורו במחלות וושט
מאחר שהוושט וקנה הנשימה נמצאים בסמיכות רבה זה לזה, גירויים שונים בוושט, בעיקר אלו שמקורם במחלות וושט, מובילים לשיעולים בתדירות גבוהה. בין מחלות הוושט הנפוצות אשר גורמות לכך, ניתן למצוא את מחלת הרפלוקס (החזר קיבתי-וושטי), אשר גורמת לחומצות מהקיבה לעלות כלפי מעלה לאזור חלל הפה. חומצות אלו, גורמות לשיעול בשל הגירוי עצמו ולעיתים אף בשל תוכן הקיבה שנוטה להיכנס לקנה הנשימה. למצבים שכאלו ישנם מספר פתרונות הקשורים לחומציות הקיבה ולתזונה של המטופל.
שיעול כתוצאה מתגובה אלרגית
לאלרגיה, בין אם מדובר באלרגיה עונתית ובין אם באלרגיה קבועה, ישנן מספר תופעות אשר מובילות להתפרצות השיעול. תופעות אלו כוללות בין היתר מצבים של נזלת שיורדת ללוע ומפעילה את רפלקס השיעול, השתתפות ריריות הגרון עצמן בתגובה האלרגית, כיווץ סימפונות כשם שקורה באסטמה ועוד. כל אלו, אשר מובילים לשיעול בחומרה שונה, ניתנים לפתרון באמצעות דרכי ההתמודדות עם האלרגיה עצמה כגון אנטי-היסטמין או סטרואידים וכן בדרכים נוספות לטיפול באלרגיה עצמה.
שיעול שלאחר צינון
שיעול הוא אחד התסמינים הנפוצים ביותר לצינון ופעמים רבות הוא גם נמשך לאחריו. שיעול לאחר צינון, יכול להיות מלווה בליחה וכן להיות יבש, והוא נגרם כתוצאה משינוי רמת הרגישות והסיבולת של הסיבים התחושתיים בגרון, שגורם לשיעול גם מגירויים קטנים. לרוב, השיעול נחלש עם ההחלמה מהזיהום, אך לעיתים יכול להימשך גם חודשים. טיפול בשיעול שכזה מתמקד בוויסות סף הרגישות, תרופות מדכאות שיעול, ולעיתים אף זריקות לאלחוש מקומי.
שיעול הנגרם מגרון רגיש
רפלקס השיעול הוא אלמנט בגוף האדם אשר מושפע מקולטנים ועצבים שונים הממוקמים לאורך הגרון במקומות שונים. ככל שסף הרגישות והסיבולת של קולטנים אלו נמוך יותר, כך גם הנטייה לשיעול גדלה, בדיוק כשם שסף הכאב הכללי בגוף האדם פועל. אי לכך, גרון רגיש מהווה קרקע פוריה לשיעולים רבים וחוזרים, כאשר דרך הטיפול במצב שכזה מתמקדת בהעלאת "כוח הסבל" של רפלקס השיעול בין אם בעזרת קלינאית תקשורת, תרופות ועוד.
השפעת נגיף הקורונה על רפלקס השיעול
לצד התסמינים היותר חמורים שלו, נגיף הקורונה אשר מהווה נגיף שפוגע בדרכי הנשימה, מלווה בתסמין שכיח במיוחד – השיעול. מאחר שטרם נמצאה תרופה לנגיף הקורונה, וכן לאור מורכבותו של הנגיף, דרך ההתמודדות הקיימת עם המחלה עצמה ובפרט עם השיעול הינה משככי כאבים, טיפול בעזרת חמצן ועוד.
שיעול כתוצאה מהפרעות בליעה (אספירציה)
קושי והפרעות בבליעה, המכונות בשפה המקצועית דיספגיה, עלולים פעמים רבות להוביל למצבים בהם במקום להיכנס לוושט, האוכל מוצא את דרכו לקנה הנשימה. במצב שכזה, רפלקס השיעול פועל כדי למנוע מהמזון להיכנס לריאות ולגרום לדלקות וזיהומים. אמנם מדובר במקרה זה על שיעול מציל חיים, אך הוא עלול להוות מטרד לא קטן עבור הלוקים בהפרעות אלו. התופעה בה אדם לוקה בדיספגיה שגורמת למזון להישאף אל עבר הריאות ולשיעול, נקראת אספירציה.
שיעול כתוצאה מעישון, מזהמים וחומרים מגרים נוספים
באוויר עלולים להיות מגוון של חומרים מזהמים אשר חודרים לדרכי הנשימה ומגרים את רפלקס השיעול באופן טבעי וחשוב. בין הגורמים הללו תוכלו למצוא מוקדי עשן שונים כגון סיגריות, מדורות ואף פיח של כלי רכב שונים, וכן מזהמים נוספים לרבות גזים רעילים. הדרך הטובה ביותר להתמודד ולטפל בשיעול שכזה היא צמצום החשיפה לחומרים אלו ככל הניתן, הפסקת עישון, שימוש באמצעי מיגון יעודיים ועוד.
שיעול הנגרם מ"טיקים"
טיקים הם למעשה תופעה או הפרעה נוירולוגית בה החולה סובל מפעולות ותגובות לא רצוניות של השרירים בגוף, בין אם מדובר על שריר הפנים, הידיים, דיבור לא רצוני ועוד. בין כל אלו, ניתן למצוא טיקים אשר גורמים לשיעול לא רצוני, כאשר שיעול מסוג זה יהיה לרוב שיעול יבש, קצר, בודד ולא יופיע במהלך השינה. התמודדות עם שיעולים שמקורם בטיקים, מבוססת על טיפול נוירולוגי כזה או אחר.
שיעול עקב נחירות ודום נשימה
נחירות ודום נשימה, מצב בו ישנה חסימה בנשימה במהלך השינה, יכולות לגרום לשיעול מכמה סיבות, כאשר העיקרית שבהן היא גירוי של הרקמות אשר מעורר את רפלקס השיעול. כמו כן, דום נשימה ונחירות עלולות לגרום לחוסר חמצן שמוביל לשיעול כמנגנון הגנה של הגוף, וכן להיות מקושרות לנזלת או דלקת בדרכי הנשימה, אשר מעוררות גם הן את רפלקס השיעול.
שיעול בעקבות שאיפת גוף זר
שאיפת גוף זר לקנה הנשימה, מעוררת ומגרה בצורה המשמעותית ביותר את הרקמות והעצבים שבגרון, כאשר אלו מעוררים את רפלקס השיעול ומפעילים אותו. במקרים שכאלה, רפלקס השיעול פועל כהגנה על הגוף וטוב שכך. במקרבית המקרים, ה"גוף הזר" הוא אוכל שמוצא את עצמו בקנה הנשימה במקום בוושט, אך באותה מידה יכול להיות מדובר בכל עצם זר שהוא. הסכנה גדולה במיוחד כאשר מדובר על תינוקות ופעוטות שעלולים לשאוף חלקי פלסטיק קטנים כמו חרוזים.